Gegevens aanvrager Naam * Voorletters * Roepnaam * Geslacht * Man Vrouw Geboortedatum * Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar19891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020 Bankrekeningnummer IBAN * Burgelijke staat * Gehuwd Samenwonend Ongehuwd Nationaliteit * Nederlands Anders Nationaliteit Anders In Nederlands sinds * Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Jaar Jaar19891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020 Adres * Postcode * Woonplaats * Telefoonnummer * E-mail adres * Website Netto inkomen Uit werk in loondienst * € Uit werk als zelfstandige * € Uit een uitkering * € Overig inkomen (bijv. Stufi) * € Eventuele toelichting Het netto jaarinkomen van uw partner € Heeft u lopende aflossingsverplichtingen? * Nee Ja Aflossingsverplichtingen InstantieNog af te lossen Instantie Nog af te lossen Heeft u spaargeld? * Nee Ja Spaargeld * € Opleiding Vooropleiding * Opleiding en studierichting * Afgestudeerd / af te studeren op * Vul hier het jaar van afstuderen in. Evt. vervolgstudie Afgestudeerd / af te studeren op Vul hier het jaar van afstuderen in. Huidige werkzaamheden * Doel van uw aanvraag * Motivatie: waarom, op welke wijze en wanneer wilt u dit doel bereiken? * Begroting studiekosten / kunstproject Totaal aan verwachte reis- en verblijfkosten * € Totaal aan studie- en/of lesgelden * € Overige kosten * € Projectkosten * € Totaal te financieren kosten * € Dekking studie- en/of projectkosten Aanvraag bij Heij Konijn Fonds * € Totaal aanvragen bij andere fondsen * € Eigen bijdrage * € Totaal verwachte dekking van de kosten * € Toelichting andere fondsen Naam fondsAangevraagd bedragUitsluitsel bekend op Naam fonds Aangevraagd bedrag Uitsluitsel bekend op Naam fonds Aangevraagd bedrag Uitsluitsel bekend op Naam fonds Aangevraagd bedrag Uitsluitsel bekend op Naam fonds Aangevraagd bedrag Uitsluitsel bekend op Naam fonds Aangevraagd bedrag Uitsluitsel bekend op Heeft u al eerder bij ons een aanvraag ingediend? * Ja Nee Bijlagen Aanbevelingen / referenties * Bestanden moeten kleiner zijn dan 10 MB.Toegestane bestandstypen: pdf doc docx. Curriculum Vitae * Bestanden moeten kleiner zijn dan 10 MB.Toegestane bestandstypen: pdf doc docx. Resultaten gevolgde studies * Bestanden moeten kleiner zijn dan 10 MB.Toegestane bestandstypen: gif jpg png pdf. Toelichting studiekosten / kosten kunstproject * Bestanden moeten kleiner zijn dan 10 MB.Toegestane bestandstypen: gif jpg png pdf doc docx. Portfolio Bestanden moeten kleiner zijn dan 10 MB.Toegestane bestandstypen: gif jpg png pdf doc docx. Geluidsdrager Bestanden moeten kleiner zijn dan 10 MB.Toegestane bestandstypen: mp3 wav. Projectplan Bestanden moeten kleiner zijn dan 10 MB.Toegestane bestandstypen: pdf doc docx. Akkoord * Ik ga akkoord met onderstaande De aanvrager verklaart bovenstaande gegevens naar waarheid te hebben verstrekt en geen bezwaar te hebben tegen verificatie daarvan. De aanvrager zal - bij toekenning van een bijdrage van het Heij Konijn Fonds – schriftelijk verslag doen van de resultaten die de schenking hebben opgeleverd. Het fonds verwacht dit verslag (± één A4) binnen een maand na afronding van de studie / het project te ontvangen. Aan deze aanvraag kunnen geen rechten voor een bijdrage worden ontleend.
