Aanvraagformulier

Voorletters

Achternaam

Roepnaam

Geboortedatum

IBAN

Nationaliteit

Nederlands

Anders

Andere nationaliteit

In Nederland sinds

Adres

Straat

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail

Website

Netto inkomen

Uit werk in loondienst

Uit werk als zelfstandige

Uit een uitkering

Overig inkomen (bijv. Stufi)

Eventuele toelichting

Heeft u lopende aflossingsverplichtingen?

Nee

Aflossingsverplichtingen

Aflossingsverplichting

Instantie	Nog af te lossen	Bewerkingen
Instantie	Nog af te lossen

Heeft u spaargeld?

Nee

Spaargeld

Opleiding

Vooropleiding

Opleiding en studierichting

Afgestudeerd / af te studeren op

Vul hier het jaar van afstuderen in.

Evt. vervolgstudie

Afgestudeerd / af te studeren op

Vul hier het jaar van afstuderen in.

Aanvraag

Huidige werkzaamheden

Doel van uw aanvraag

Motivatie: waarom, op welke wijze en wanneer wilt u dit doel bereiken?

Begroting studiekosten / kunstproject

Totaal aan verwachte reis- en verblijfkosten

Totaal aan studie- en/of lesgelden

Overige kosten

Projectkosten

Totaal te financieren kosten

Dekking studie- en/of projectkosten

Aanvraag bij Heij Konijn Fonds

Totaal aanvragen bij andere fondsen

Eigen bijdrage

Totaal verwachte dekking van de kosten

Toelichting andere fondsen

Toelichting andere fondsen tabel

Naam fonds	Aangevraagd bedrag	Uitsluitsel bekend op	Bewerkingen
Naam fonds	Aangevraagd bedrag	Uitsluitsel bekend op

Heeft u al eerder bij ons een aanvraag ingediend?

Nee

Bijlagen

Aanbevelingen / referenties

Een onbeperkt aantal bestanden kan naar dit veld worden geupload.
64 MB limiet.
Toegestane types: pdf, doc, docx.

Curriculum Vitae

Slechts één bestand.
64 MB limiet.
Toegestane types: pdf, doc, docx.

Resultaten gevolgde studies

Slechts één bestand.
64 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, png, pdf.

Toelichting studiekosten / kosten kunstproject

Slechts één bestand.
64 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, png, pdf, doc, docx.

Portfolio

Slechts één bestand.
64 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, png, pdf, doc, docx.

Promobeeld

Slechts één bestand.
64 MB limiet.
Toegestane types: jpg, png.

Geluidsdrager

Een onbeperkt aantal bestanden kan naar dit veld worden geupload.
64 MB limiet.
Toegestane types: mp3, wav.

Projectplan

Een onbeperkt aantal bestanden kan naar dit veld worden geupload.
64 MB limiet.
Toegestane types: pdf, doc, docx.

Akkoord

Ik ga akkoord met onderstaande

De aanvrager verklaart bovenstaande gegevens naar waarheid te hebben verstrekt en geen bezwaar te hebben tegen verificatie daarvan. De aanvrager zal - bij toekenning van een bijdrage van het Heij Konijn Fonds – schriftelijk verslag doen van de resultaten die de schenking hebben opgeleverd. Het fonds verwacht dit verslag (± één A4) binnen een maand na afronding van de studie / het project te ontvangen. Aan deze aanvraag kunnen geen rechten voor een bijdrage worden ontleend.